Información básica sobre Medicaid: Los posibles impactos en la salud de los recortes propuestos

Lo siguiente fue traducido de la entrevista original realizada en inglés.

[00:00:25]

SARA WHITLOCK: Hola a todos y bienvenidos a la rueda de prensa de SciLine sobre Medicaid que incluye cómo funciona el programa y cómo afecta a la salud pública. Mientras el Congreso evalúa los recortes presupuestarios necesarios para cumplir con la nueva resolución presupuestaria, analizaremos en detalle el papel de Medicaid en la infraestructura del seguro médico de EE. UU., cómo el gobierno federal y los gobiernos estatales financian el programa, además de la importancia de Medicaid en las comunidades rurales. Mi nombre es Sara Whitlock y soy gerente de divulgación científica de SciLine.

Si no está familiarizado con SciLine, le daremos un poco de contexto. Somos una organización sin fines de lucro con un comité de redacción independiente y financiamiento de fuentes filantrópicas con sede en la Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia y todo lo que hacemos es gratuito. Nuestra misión es facilitar a periodistas, como ustedes, el uso de evidencia científica y conocimientos para fortalecer su labor. Ya sea que estén cubriendo un tema que claramente involucra a la ciencia, como los impactos de Medicaid en la salud pública o una historia de un tema completamente diferente, como un nuevo proyecto de ley local, la investigación científica puede reforzar sus reportajes con evidencia y contexto. Pueden consultar todos nuestros recursos en sciline.org, incluido nuestro conjunto de herramientas para cubrir los principales temas de 2025. Y cuando necesiten que un experto científico responda a sus preguntas específicas antes de la fecha límite de su historia, pueden hacer clic en el botón azul “Necesito un experto” de nuestro sitio web y buscaremos una fuente con los antecedentes adecuados que esté disponible para hablar con ustedes.

Un par de puntos antes de empezar. Me acompañan tres expertos que han investigado las políticas de Medicaid, su financiación y el impacto del programa en la salud pública en los Estados Unidos. Dejaré que cada uno de ellos se presente, hable sobre sus temas de investigación y sus conexiones con Medicaid. Dra. Cole, ¿podría empezar?

[00:01:55]

MEGAN COLE: Claro. Me llamo Megan Cole. Soy profesora adjunta en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston donde codirijo el Laboratorio de Políticas de Medicaid. Y mi investigación se centra, principalmente, en Medicaid y en cómo las políticas y los modelos de prestación de atención de Medicaid afectan aspectos como el acceso a la atención y la calidad de la atención.

[00:02:15]

SARA WHITLOCK: Genial. Gracias. Y, Dr. Layton, ¿se puede presentar?

[00:02:19]

TIMOTHY LAYTON: Por supuesto. Soy Tim Layton. Soy profesor de Políticas Públicas y Economía en la Escuela Batten de la Universidad de Virginia. Soy economista de la salud por formación y la mayor parte de mi investigación se centra en la economía de los seguros, en particular, los seguros de salud. Y una gran parte de eso se centra en tratar de entender la economía del programa Medicaid.

[00:02:41]

SARA WHITLOCK: Excelente. Gracias. Y, Dr. McBride, ¿podría presentarse también?

[00:02:46]

TIMOTHY MCBRIDE: Gracias. Mi nombre es Tim McBride. Soy profesor Bernard Becker de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Washington. Y, al igual que Megan y el otro Tim, me enfoco en Medicaid y los seguros. Durante los últimos 30 años, ese ha sido gran parte de mi enfoque. Y, en los últimos 15 años, me he centrado en Medicaid. También dirijo un laboratorio de políticas de Medicaid en la Universidad de Washington. Cabe destacar que fui presidente de nuestro comité de supervisión de Medicaid durante nueve años en Misuri y sigo trabajando en la expansión de Medicaid en Misuri, que ocurrió en 2021. Y he investigado mucho sobre eso y sigo investigando al respecto. Aquí me detengo.

[00:03:37]

SARA WHITLOCK: Excelente. Gracias. Haré un par de preguntas a cada uno de nuestros panelistas antes de empezar a responder las preguntas de la audiencia. Así que, periodistas, pueden enviar sus preguntas en cualquier momento. Solo tienen que hacer clic en el icono de preguntas y respuestas en la parte inferior de la pantalla de Zoom. Indiquen si quieren que su pregunta se dirija a algún orador en particular. Publicaremos una grabación de esta sesión informativa en nuestro sitio web más tarde el día de hoy y se agregará una transcripción en los próximos días.

[00:04:00]

SARA WHITLOCK: Nos sumergimos en el tema, entonces. Para la Dra. Cole, ¿a quiénes ayuda Medicaid y cuántos estadounidenses lo usan? ¿Y hay ciertos grupos de personas que usan Medicaid más que otros?

[00:04:10]

MEGAN COLE: Claro. Medicaid es nuestro programa de seguro médico para estadounidenses con bajos ingresos. Y, hasta la fecha, cubre a más de 72 millones de personas en los Estados Unidos. Es decir, a casi uno de cada cuatro estadounidenses. En total, cubre aproximadamente a la mitad de todos los niños y casi la mitad de todos los nacimientos. También es el principal pagador individual de servicios de salud mental y de cuidados a largo plazo. Además, cubre de manera desproporcionada a las personas con discapacidades, a las personas mayores de bajos ingresos y a las personas que necesitan cuidados a largo plazo. Por lo tanto, el programa Medicaid realmente tiene un amplio alcance, en especial en lo que respecta a la cobertura de poblaciones importantes que, de otro modo, con frecuencia no tendrían acceso a un seguro médico. Al mismo tiempo, también brinda cobertura de seguro médico a millones de estadounidenses que ya tienen cobertura de seguro médico, pero cuyo seguro podría ser insuficiente para cubrir su atención.

Y luego creo que, al hablar de quiénes están cubiertos, también es importante mencionar que de los adultos que están inscritos en Medicaid, alrededor del 92 % de esas personas trabajan actualmente o podrían tener responsabilidades de cuidado o tal vez están matriculados en instituciones educativas, lo que creo que es una parte muy importante de la narrativa. Entonces, en definitiva, Medicaid brinda cobertura a los estadounidenses que trabajan. En algunos casos, brinda cobertura a personas que podrían perder su empleo y que podrían necesitar un seguro médico temporalmente porque pierden la cobertura patrocinada por su empleador. Y en otros casos, cubre a las personas que se enferman demasiado para trabajar y que realmente reciben ese seguro médico en el momento en que más lo necesitan.

[00:05:39]

SARA WHITLOCK: Genial. Gracias. Sí, es importante tener ese contexto sobre la gente que trabaja. Estoy segura de que eso surgirá un poco más adelante en nuestra conversación. Entonces, ¿puede ofrecer una descripción general de los tipos de atención médica que financia Medicaid?

[00:05:50]

MEGAN COLE: Con gusto. Medicaid financia un conjunto integral de beneficios de atención médica. Y, en particular, es el principal pagador individual de servicios de maternidad, servicios de salud mental y servicios de cuidados a largo plazo, incluidos los servicios domiciliarios y comunitarios. Sin embargo, los tipos de atención médica que cubre Medicaid varían un poco según el estado en el que viva y según cómo reúna los requisitos para Medicaid. Las normas federales otorgan flexibilidad a los estados en cuanto a los tipos de servicios de atención médica que cubre Medicaid. Tenemos una especie de beneficios obligatorios que todos los estados deben proporcionar. Y luego están los beneficios opcionales que los estados pueden cubrir en diversos grados. Los beneficios obligatorios que están cubiertos incluyen cosas como servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios médicos, servicios de centros de enfermería, planificación familiar y muchos otros. También tenemos estos beneficios opcionales, que incluyen cosas como medicamentos recetados, servicios dentales para adultos, servicios de hospicio, servicios domiciliarios y comunitarios, fisioterapia, gafas y muchas otras cosas. Así que, si bien la mayoría de los estados cubre la mayoría de estos servicios opcionales, muchos de estos beneficios no obligatorios son parte de lo que podría estar en riesgo a medida que se recortan los fondos de Medicaid para los estados.

[00:07:03]

SARA WHITLOCK: Eso tiene sentido. Entonces, parece que cada estado individual puede decidir cuáles de los beneficios opcionales desea cubrir.

[00:07:09]

MEGAN COLE: Sí, correcto.

[00:07:12]

SARA WHITLOCK: ¿Y qué nos muestran las investigaciones sobre los impactos de Medicaid en la salud?

[00:07:17]

MEGAN COLE: Hay una gran cantidad de pruebas que muestran el impacto positivo que Medicaid tiene en una amplia gama de resultados de salud. Por ejemplo, los estudios han revelado que estar inscrito en Medicaid o ampliar Medicaid se asocia con factores como la reducción de la mortalidad, tanto en adultos como en niños. Vemos que Medicaid se asocia con mejoras en los resultados de salud intermedios, como el control de la presión arterial y también con el estado de salud informado por la persona. Además, hay muchas pruebas que muestran que Medicaid y las ampliaciones están asociadas con un mejor acceso y uso de importantes servicios de salud. Hay cosas, como la atención prenatal, los servicios de salud mental, las pruebas de detección del cáncer y los medicamentos recetados, que se facilitan mejor a través de Medicaid.

En particular, en el caso de los niños que tienen cobertura de Medicaid, vemos en la investigación no solo que mejora la salud infantil, sino que también mejora los resultados académicos. Y, estos efectos en la salud realmente duran hasta la edad adulta. También puedo decir que, más allá de la salud, creo que hay muchas pruebas de que la elegibilidad para Medicaid o para la ampliación de Medicaid conduce a mejores indicadores económicos, como una menor deuda médica, una mayor movilidad económica y beneficios económicos positivos para los sistemas de salud y los estados.

[00:08:36]

SARA WHITLOCK: Qué bueno escuchar eso. Estamos hablando de la expansión de Medicaid, pero en situaciones anteriores en las que se recortaron los fondos de Medicaid, ¿qué han demostrado las investigaciones sobre los impactos en la salud de esa reducción de fondos?

[00:08:46]

MEGAN COLE: Históricamente, no hemos visto recortes de Medicaid del tamaño de los que están proponiendo los republicanos en el Congreso. Pero lo que sí sabemos es que, según las investigaciones, cuando hemos ampliado Medicaid, es decir, cuando hemos ampliado los fondos de Medicaid, esto se ha traducido en un mejor acceso a servicios de salud críticos, en mejores resultados de salud y en una reducción de la mortalidad. Por lo tanto, al revertir gran parte de esa financiación, las investigaciones sugieren que, en consecuencia, vamos a revertir muchos de los efectos positivos que hemos visto en los últimos 15 años. Lo que también sabemos es que, si se recortan los fondos de Medicaid, es probable que millones de estadounidenses pierdan la cobertura del seguro médico y que otros tantos millones pierdan el acceso a beneficios y servicios importantes. Y gracias a las investigaciones, sabemos que, cuando se pierde la cobertura de seguro médico o cuando se pierde el acceso a servicios críticos, como los medicamentos recetados o los apoyos para la salud mental, hay consecuencias realmente devastadoras para la salud, tanto a corto como a largo plazo.

[00:09:47]

SARA WHITLOCK: Sí, eso es algo que espero que podamos evitar. Y gracias. Ahora pasemos a usted, Dr. Layton. Para empezar, ¿puede ofrecer una descripción general de cómo se financia Medicaid en la actualidad y cómo contribuyen los estados y el gobierno federal?

[00:10:01]

TIMOTHY LAYTON: Claro. Como usted mencionó, los estados y el gobierno federal financian Medicaid de manera conjunta. Los estados pagan su parte y el gobierno federal iguala esos gastos mediante una fórmula llamada porcentaje federal de asistencia médica o FMAP. Y esa fórmula del FMAP, por lo general, depende de los niveles de ingresos de los estados, pero la participación federal suele oscilar entre el 50 por ciento, que es el mínimo legal, lo que significa que, en esos estados, los federales contribuyen con un dólar por cada dólar que aporta el estado, y el 77 por ciento en Misisipi, donde los federales contribuyen con unos 3,35 dólares por cada dólar que aporta el estado. Como he dicho, esta fórmula se basa en el ingreso per cápita del estado. Por lo tanto, los estados de bajos ingresos tienen tasas de contrapartida o igualación más altas. Los estados de ingresos más altos tienen tasas de contrapartida más bajas. Por lo tanto, los estados que se encuentran en el mínimo legal con las tasas de contrapartida más bajas son California, Connecticut, Massachusetts, Nueva Jersey y Nueva York. Y los estados con las tasas más altas de FMAP son los estados más pobres. Misisipi y Virginia Occidental tienen las tasas más altas.

Ahora bien, es un poco más complicado que eso. Algunos tipos de gastos de Medicaid reciben lo que se conoce como tasas de FMAP mejoradas. Así, por ejemplo, el Programa de Seguro Médico para Niños, CHIP, tiene tasas de FMAP más altas que oscilan entre el 65 y el 84 por ciento, una vez más según los ingresos, pero un poco más arriba de nivel. Es importante destacar que para el debate sobre las posibles reformas, la expansión de Medicaid de la Ley ACA tiene una tasa de FMAP del 90 por ciento en todos los estados. Comenzó con un 100 por ciento en 2014 y se redujo lentamente al 90 por ciento en la actualidad y, según la legislación vigente, se mantendrá en ese nivel. Además, los costos administrativos de Medicaid suelen tener una tasa de FMAP del 50 por ciento. Sin embargo, para la mayoría de los tipos de gastos, cuando los estados gastan más, los federales invierten más. Cuando los estados gastan menos, los federales invierten menos. A veces nos referimos a esto como una “asociación dinámica”. Y es importante entender que no hay límite para eso. Mientras los gastos estén permitidos según las normas de Medicaid, los estados pueden gastar más y los federales seguirán aportando su parte. Dicho esto, los estados tienen que equilibrar sus presupuestos, lo que los lleva a restringir los gastos de maneras que no se ven, como el programa Medicare financiado por el gobierno federal.

Sin embargo, en total, todo esto lleva, en 2023, a un gasto total de Medicaid de unos USD 865,000 millones, de los cuales unos USD 590,000 provienen del gobierno federal y USD 275,000 millones de los estados. Y quiero dejar claro que esta es una categoría presupuestaria importante para los estados. Para un estado típico, representa alrededor de una cuarta parte del presupuesto estatal. Y, por lo general, es la partida presupuestaria más importante. Por lo tanto, definitivamente ocupa un lugar preponderante en la mayoría de los estados.

[00:13:07]

SARA WHITLOCK: Es bueno saberlo. Y es un conjunto bastante complicado de aportaciones diferentes para cosas diferentes. Usted mencionó que cuando Medicaid se expandió en el pasado tenía un tipo diferente de tasa de contrapartida o igualación federal. Pero ¿de dónde provienen esos fondos adicionales?

[00:13:20]

TIMOTHY LAYTON: Sí. A ver, en las expansiones originales, allá por la década de 1980, se financiaban con la tasa habitual del FMAP. Se trataba de ampliaciones para niños de bajos ingresos y mujeres embarazadas. Se ampliaron conforme a la tarifa habitual del FMAP, pero eran obligatorias. Así que los estados tenían que hacerlas y los estados tenían que encontrar el dinero para aportar su parte. Para la expansión del programa CHIP que tenía los FMAP mejorados, los federales querían asegurarse de que no tuviera tanto impacto en los estados como la expansión anterior. Así que tuvieron tasas de FMAP más altas, pero también limitaron los fondos a nivel nacional. Así que dijeron que tendrían estas tasas de FMAP más altas y mejoradas, pero solo las pagarían hasta un límite, lo que llevó a los estados a querer expandir e inscribir a los niños, pero solo hasta cierto punto. Y luego, sí, la expansión de la Ley ACA hizo que estas tasas mejoradas del FMAP comenzaran en el 100 por ciento, luego cayeran al 95 por ciento y después al 90 por ciento. Y esto también pretendía ser obligatorio, pero más tarde pasó a ser opcional debido a una sentencia de la Corte Suprema. Sin embargo, con estas tasas del FMAP, vemos que cada dólar gastado por los estados genera 9 dólares en fondos de contrapartida de los federales. Y también vimos que este tipo de FMAP para la categoría de expansión llevó a los estados a tratar de convertir al mayor número posible de personas a esa categoría para obtener esas tasas más altas. Pero creo que, en general, la lección aquí es que, al menos las expansiones recientes  las ha financiado el gobierno federal de manera desproporcionada.

[00:15:09]

SARA WHITLOCK: Eso tiene sentido. Es bueno saberlo. Entonces, ¿qué sabemos realmente sobre la rentabilidad de la cobertura de Medicaid en comparación con, por ejemplo, la cobertura de un seguro privado?

[00:15:17]

TIMOTHY LAYTON: Esa es una muy buena pregunta. Creo que… Algo que quiero aclarar y dejar de lado rápidamente es que también está la cuestión de cuánto les cuesta a los estados brindar Medicaid a través de un programa tradicional de Medicaid de pago por servicio en lugar de subcontratarlo con planes privados de atención administrada. No voy a hablar mucho sobre eso. Creo que la pregunta que se hace es más sobre Medicaid frente a una cobertura comercial similar. Y, con respecto a esa pregunta, creo que Medicaid es probablemente la forma de seguro médico más barata que tenemos en los Estados Unidos. Medicaid paga tarifas mucho más bajas a los proveedores que cualquier otro. Obtienen los precios más bajos para los medicamentos a través de descuentos legales, estas reglas de “la nación más favorecida”. Tienen costos administrativos más bajos. Es difícil decir exactamente cuánto más barato es Medicaid que una cobertura comercial porque las personas que se inscriben en Medicaid son muy diferentes de las personas que se inscriben en otros programas, pero es casi seguro que es más barato. Y, principalmente, es más barato tanto para el gobierno como para los beneficiarios. Y este logra tener estos costos mucho más bajos sin cobrarle nada al beneficiario. Por lo general, en Medicaid no se paga ningún costo compartido, pero aun así pueden, incluso sin deducibles ni pagos de coseguro ni nada parecido, lograr tener un gasto total por persona más bajo. Ahora bien, es más difícil acceder a la atención en algunos casos, pero cuando se accede a ella, es gratuita. Así que creo que es un programa bastante rentable en ese sentido.

[00:16:50]

 SARA WHITLOCK: Qué bueno escuchar eso. Y tengo una pregunta rápida. Mencionó la atención médica de pago por servicio. ¿Puede aclarar qué es eso exactamente?

[00:16:57]

TIMOTHY LAYTON: Por supuesto. Cuando se lanzó Medicaid por primera vez, básicamente el gobierno decidía qué tarifas pagaría a los proveedores para que hicieran diferentes cosas para los afiliados a Medicaid. Y esos proveedores simplemente solicitarían al estado el reembolso por cualquier cosa que hubieran hecho para los afiliados a Medicaid. Ahora, en la actualidad, Medicaid funciona de un modo muy diferente. Hoy por hoy, más del 70 por ciento de los afiliados a Medicaid están inscritos en un plan privado de atención administrada en el que el estado básicamente ha contratado a aseguradoras privadas, como Centene, Aetna y United, para que brinden los beneficios de Medicaid a los afiliados. Y el estado paga a esas aseguradoras una cuota fija mensual por persona. Y luego la aseguradora es una especie de reclamante residual de ese dinero. Y, la aseguradora paga a los proveedores y paga los medicamentos y cosas por el estilo. La mayor parte de Medicaid funciona así hoy en día.

Ahora, quiero decir rápidamente que no hay muchas pruebas de que eso les ahorre mucho dinero a los estados. Pero hay algunas pruebas que sugieren que tal vez brinden un mejor acceso o un peor acceso. Es decir, aquí está un poco en el aire. Pero dicho esto, es una pregunta un poco irrelevante en este momento. Porque la mayoría de los estados ha decidido seguir este camino y no va a volver atrás. Así que así es cómo funciona Medicaid en la actualidad.

[00:18:22]

SARA WHITLOCK: Eso tiene sentido. Gracias. Ahora, nuestra última pregunta para usted es: ¿Cómo cambiarían los recortes de gastos la forma en que se financia Medicaid?

[00:18:30]

TIMOTHY LAYTON: Bien. Creo que probablemente… Hablaré sobre un par de formas diferentes de propuestas en las que se pueden implementar los recortes. Por un lado, nos mantendremos dentro del marco del FMAP. Bien. Una de las principales propuestas que se han presentado es… Hablamos de cómo la población de la ampliación tiene esta tasa mejorada de FMAP del 90 por ciento. Una de las principales propuestas ha sido reducir esa tasa a la tasa de FMAP estándar para esa población y no otorgarle a la población de la ampliación una especie de tasa de FMAP especial. Eso reduciría, según la Kaiser Family Foundation, el gasto federal de Medicaid aproximadamente en un 10 por ciento o más de USD 600,000 millones en el transcurso de 10 años, suponiendo que los estados no abandonen la expansión como consecuencia de esto. Si como consecuencia, los estados abandonan la expansión, se obtendría una disminución de hasta un 25 por ciento del gasto federal, cerca de USD 2 billones en 10 años.

Este es uno de los temas de los que la gente ha estado hablando como propuesta para incluir los tipos de recortes que desean buscar en el programa. Creo que lo importante que hay que entender al respecto es que algunos estados al menos, probablemente no todos, pero es casi seguro que algunos estados reducirán la expansión como consecuencia de esto. Es un costo enorme que los estados tendrían que soportar. Lo que los estados tendrían que financiar es aproximadamente un aumento del 17 por ciento en el gasto estatal de Medicaid o esos mismos USD 600,000 millones en 10 años. No está muy claro cómo funcionaría eso ni cómo sucedería en la práctica, pero es probable que provoque la desaparición de la expansión en muchos lugares y la pérdida de la cobertura para muchas personas. También hay otros posibles ajustes del FMAP en los que podríamos pensar.

Pero la otra clase de propuestas de las que la gente ha hablado, y de la que estas personas han estado hablando durante décadas, es del tipo de propuestas de subvenciones en bloque o topes de gastos. Así que, como mencionamos, a medida que los estados gastan más y más, no hay límite en cuanto a la cantidad que los federales seguirán aportando. Hay propuestas para modificar eso. Básicamente, para limitar la contribución de los federales en el futuro. Muchas veces estos topes, creo que las propuestas más destacadas, son para limitar el crecimiento más que los niveles. Básicamente, dicen que solo van a permitir que las contribuciones federales suban a un ritmo más lento que el crecimiento esperado de los costos de Medicaid. Y, como ya sabemos, si eso ocurre, dependiendo de cuán estrictos sean, esto puede reducir el gasto de manera significativa. Así que, en 2017, la propuesta de la Ley de Salud de los Estados Unidos proponía hacer algo como esto, y habría ahorrado unos USD 800,000 millones en 10 años. Por lo tanto, pueden tener un impacto importante en el gasto.

Cabe mencionar que muchos de estos límites suelen ser per cápita. Así que, en lugar de bloques realmente, son de naturaleza per cápita. Reducir las inscripciones no ayuda mucho a mantenerse por debajo del límite, pero sí incentiva potencialmente ciertos tipos de inscripción en lugar de otros. Por lo general, no se ajustan en función de si se está inscribiendo a más beneficiarios discapacitados o cosas por el estilo. Por eso, en esos casos, a los estados les encantaría inscribir a más personas sanas y a menos personas más enfermas. Tampoco está claro cómo los límites per cápita podrían ajustarse a los costos de atención médica locales. Hay mucha variación en todo el país y en torno a cuánto cuesta brindar atención médica. No está claro cómo estas propuestas abordarían eso.

Creo que, al final, este tipo de límites llevaría a los estados a reducir los beneficios opcionales, como los que Megan mencionó antes. A menudo, lo primero que se busca recortar son los beneficios dentales. Definitivamente vemos que estos responden a fluctuaciones en el presupuesto estatal. También vemos que responden las tasas de pago de los proveedores, que, si bajan, se observaría una disminución en el acceso a la atención. Veríamos a los estados volver a imponer cosas que han usado en el pasado, como los límites para la cantidad de medicamentos, la fisioterapia y cosas así. Sí, y creo que muchos de estos otros tipos de programas con los que los estados han experimentado más recientemente, los servicios domiciliarios y comunitarios y los servicios centrados en los determinantes sociales de la salud, como la comida, la vivienda y demás, probablemente desaparezcan.

[00:23:06]

SARA WHITLOCK: Gracias. Y una pregunta rápida de seguimiento. ¿Puede aclarar un poco más qué es una subvención en bloque y, tal vez, cómo se compara con algunas de estas tasas per cápita?

[00:23:15]

TIMOTHY LAYTON: Sí. A ver, creo que la principal diferencia entre una subvención en bloque y los límites per cápita es que, por lo general, la subvención en bloque no se ajusta al número de inscritos, mientras que los límites per cápita sí. Las subvenciones en bloque incentivan los programas de Medicaid más pequeños, en los que los límites per cápita no influyen tanto. Y hay algo que… si puedo tomarme un par de minutos más, si les parece bien…

Una cosa que sí quiero enfatizar es que el sistema del FMAP definitivamente tiene sus ventajas y desventajas, ¿verdad? No es perfecto. Los estados tienen incentivos extraños para encontrar formas de extraer más aportes federales a través de lo que denominamos “manipulaciones financieras”, como los impuestos a los proveedores o las transferencias intergubernamentales y demás. Y no son triviales. La CBO ha estimado que estas costarán alrededor de USD 600,000 millones en 10 años, ¿verdad? Entonces, los estados explotan el sistema del FMAP de maneras que no son buenas. Por lo tanto, no es un sistema perfecto, pero las alternativas también tienen problemas importantes ya que las subvenciones en bloque hacen que los estados quieran limitar la inscripción. Los límites per cápita realmente hacen que uno quiera tener personas sanas e incentiva a los estados a escatimar en Medicaid en general. Y también cabe mencionar que requieren una supervisión muy estricta para asegurarse de que utilizan el dinero para cosas de Medicaid. Y todavía pueden participar en esto, a falta de un término mejor, en este tipo de lavado de dinero en el que se están involucrando en virtud del sistema del FMAP, por ejemplo, para tomar ese dinero de Medicaid y convertirlo en otras prioridades.

Así que creo que el FMAP tiene sus problemas, pero las alternativas generalmente tienen los mismos problemas, más otros problemas que acarrean.

[00:25:04]

SARA WHITLOCK: Eso tiene mucho sentido y gracias por aclarar esos puntos. Pasemos ahora a usted, Dr. McBride. ¿Puede hablarnos un poco sobre el papel que desempeña Medicaid en las comunidades de salud rurales y, luego, sobre cuántas personas apoya Medicaid en las comunidades rurales?

[00:25:19]

TIMOTHY MCBRIDE: Gracias por esa pregunta. Me complace que se haya empezado a prestar más atención a la salud rural y a la población rural porque Medicaid desempeña un papel muy importante en las zonas rurales de los Estados Unidos. Y lo que hay que entender sobre las poblaciones rurales y la salud rural es, en primer lugar, el aspecto de la población, que tal vez no se comprenda bien la apariencia de las poblaciones rurales. Tengo una charla en la que señalo que las poblaciones rurales en muchos sentidos se parecen a las ciudades centrales porque se han caracterizado en los últimos años, en las últimas dos décadas, por la despoblación. Estamos perdiendo población en las zonas rurales de Estados Unidos. Así que las personas… los jóvenes abandonan las zonas rurales y las zonas rurales envejecen. Tienen un crecimiento económico más lento y más bajo y, a veces, según el período que se vea, tasas de desempleo más altas y, según la parte del país que se mire, problemas difíciles con cualquiera sea la industria que sustente esa parte de la zona. Por lo general, tienen ingresos más bajos y tasas de pobreza más altas, lo que sorprende a la gente en relación con las áreas metropolitanas, si recordamos que las áreas metropolitanas incluyen a las áreas suburbanas. Estas tienen un nivel educativo más bajo, con menos personas que realmente han obtenido títulos universitarios, lo que significa que les resulta más difícil tener mejores trabajos. Lo que es un factor importante para determinar si pueden obtener un seguro patrocinado por un empleador, lo cual está relacionado con Medicaid.

Y, luego, la otra cosa relacionada con los factores políticos en torno a Medicaid es todo lo relacionado con el sistema de salud rural. Y es en eso en lo que nos centramos mucho. Cuando llegue a eso, quiero señalar algo en lo que nos hemos centrado mucho, como sabrán, en lo que los economistas se centrarían. Y es una especie de concepto fundamental que las áreas rurales son más pequeñas. Así que la densidad de población es importante. Y debido a que son más pequeñas, eso crea muchos problemas para el seguro médico y los sistemas hospitalarios porque es más difícil distribuir los costos fijos. Y encarece el seguro médico y hace que los costos fijos del hospital sean más difíciles de distribuir. Publicamos un artículo sobre la salud rural que habla de eso.

Los hospitales rurales son pequeños. Y creo que esta es una de las razones por las que los hospitales rurales tienen dificultades y por las que sus márgenes son negativos o pequeños. Así que lo que vemos es que, desde 2005, se han cerrado 200 hospitales rurales. Y 19 en los últimos 3 años. Están concentrados en el sur. Hay muchas pruebas de que eso está asociado con la falta de expansión de Medicaid, nuestro tema actual. Y podemos volver a eso si quieren.

En todo el país, los centros de salud federalmente calificados (FQHC), que son la principal o una de las principales fuentes de atención primaria, para su red de seguridad, el 51 por ciento de los fondos proviene de Medicaid. Así que, una vez más, en los centros de salud rurales de atención primaria, el 51 por ciento de los fondos proviene de Medicaid y el 11 por ciento de Medicare. Por lo tanto, el 60 por ciento de la financiación proviene de fuentes públicas. Dificultades de la fuerza laboral, dificultades de la fuerza laboral, dificultades de la fuerza laboral. Cada vez que escucho alguna conversación en la actualidad, la fuerza laboral ocupa el primer lugar en la mente de muchas personas. Y, una vez más, hablando de las poblaciones pequeñas, una cosa que sabemos desde hace décadas es que las áreas rurales tienen menos proveedores. Solo para citar un par de cifras, si nos enfocamos en los médicos por cada 10,000 habitantes, en las zonas urbanas hay 33 por cada 10,000 habitantes. En las zonas rurales, son 11. Así que una proporción de 3 a 1. Dentistas, una proporción de 8 a 5. Hay menos dentistas, hay menos médicos. Y ese es un verdadero problema.

Para citar una anécdota que podría ser de…si hay gente de Misuri aquí, hay un lugar llamado “Bootheel (el tacón de la bota)” en la parte sur de Misuri. Y un par de los hospitales que cerraron en Misuri tenían atención obstétrica allí. Eran los únicos lugares donde se podía tener un parto en esas áreas. Y si lo pensamos, si usted tuviera que dar a luz en “Bootheel”, en la zona rural de Misuri, y el hospital hubiera sido clausurado, ¿adónde iría para dar a luz a ese bebé? El lugar más cercano al que podría que ir estaría a unas 100 millas de distancia. Pensemos en una madre que va, se sube a un vehículo y conduce 100 millas por una carretera de Misuri. Y puedo decirles que no tenemos buenas carreteras. Y no quiero que salga a la carretera, se suba a un vehículo y conduzca para que su bebé nazca a 100 millas de aquí.

Y hay muchas pruebas de que esto generó muchos problemas. Contribuyó a la mortalidad infantil y materna, que también es un problema rural. Así que me detendré ahí por ahora.

[00:30:46]

SARA WHITLOCK: Sí, es muy bueno tener ese contexto. Muchísimas gracias. Y en su respuesta mencionó un poco los costos fijos que los hospitales urbanos pueden distribuir. ¿Cuáles son algunos ejemplos de esos tipos de costos fijos que podrían resultar más caros para los hospitales rurales?

[00:31:00]

TIMOTHY MCBRIDE: Sin aburrir a la gente desde el punto de vista de un economista, los costos fijos son cosas que no tienden a variar con el volumen. Hay cosas como los costos del edificio y el alquiler y la hipoteca y el salario del director ejecutivo y ese tipo de cosas, los costos del seguro. Pero los costos variables son cosas que aumentan y disminuyen con la cantidad de personas que ingresan al hospital o a la sala de emergencias o lo que sea. Así que los costos fijos son cosas a las que nos enfrentaremos aunque no tengamos ningún paciente. Pero, si lo pensamos, si tenemos un hospital pequeño, tenemos 50 camas y tenemos que mantener las puertas abiertas. O si tenemos un hospital grande con 5000 o 10,000 camas, de eso estamos hablando. Podemos repartir los costos del alquiler y los servicios públicos entre muchas más personas. Y ese es un gran desafío para esos hospitales pequeños.

Pensemos en lo que pasó durante el COVID. Yo utilizo mucho este ejemplo. Cuando llegó el COVID y rechazamos a personas para cirugías electivas, aún tenían que afrontar esos costos fijos. Y esa era una gran carga. Pero el gobierno federal intervino con billones de dólares. Por eso lo hicieron.

[00:32:20]

SARA WHITLOCK: Eso tiene mucho sentido. Sí. Usted mencionó que al menos en los casos de atención primaria, Medicaid paga un porcentaje enorme de los costos de ese tipo de programas. ¿Puede hablar un poco más sobre el papel que desempeña Medicaid en las comunidades de salud rurales o quizás sobre cuántas personas apoya?

[00:32:36]

TIMOTHY MCBRIDE: Sí. Así que si hay una conclusión a la que la gente llegará hoy es que ahora hay muchas pruebas. Lo sé desde hace años, pero creo que ahora sale cada vez más en los medios de comunicación populares que Medicaid tiene una tasa de cobertura más alta para la población rural que para la urbana. Y tenemos muchas pruebas sólidas que nos lo demuestran ahora a partir de nuestras encuestas del censo y también de datos administrativos. Hay un informe ASPE del Departamento de Salud y Servicios Humanos que pueden consultar. Hay un estudio de la mancomunidad, un estudio de Georgetown. También tenemos un artículo publicado al respecto. Sin embargo, todos muestran que, por unos pocos puntos porcentuales, la población rural tiene un porcentaje más alto de personas cubiertas por Medicaid que la población urbana.

Y, para entrar un poco más en detalle en esto, el punto principal de por qué es así probablemente esté relacionado con los dos puntos que mencionaron la Dra. Cole y el Dr. Layton. Me gustaría señalar que la razón principal de esto, y lo he estado analizando durante 30 años, es la falta de cobertura asequible que las personas tendrían de otra manera. Entonces, si las personas tuvieran alternativas asequibles, principalmente un seguro patrocinado por un empleador, obtendrían un seguro patrocinado por un empleador a través de un empleador o adquirirían la cobertura en un mercado privado, pero no pueden permitírselo porque sus ingresos son demasiado bajos o su empleador no lo ofrece. Por lo tanto, Medicaid se convierte en la opción predeterminada para ellos, incluso a través de la expansión, y también para los niños y para las personas mayores y discapacitadas. Como señaló la Dra. Cole, muchas de las personas que reciben Medicaid son niños.

Por todas esas razones, Medicaid cubre a una mayor proporción de personas en las áreas rurales que en las áreas urbanas. Y, una cosa que sorprende a la gente a veces es que he visto ejemplos de hospitales rurales en los que ciertamente más del 50 por ciento de sus pagadores son Medicare más Medicaid y, a veces, ejemplos en los que el 60 o 70 por ciento de su combinación de pagadores, como lo llamamos, proviene de Medicare y Medicaid. Piensen en eso.

Otra de las cosas que también sabemos es que los márgenes de los hospitales rurales son muy bajos. Suelen ser más altos en los hospitales urbanos, pero los márgenes de muchas pruebas de MedPAC y otros lugares son muy reducidos. Incluso en los hospitales urbanos, probablemente sean solo unos pocos puntos porcentuales, pero en los hospitales rurales, pueden ser solo un punto porcentual o dos o negativos. Por lo tanto, si se quitan los fondos de Medicaid, sin duda van a pasar a ser negativos. Y si se preguntan por qué cierran los hospitales rurales, es por eso.

[00:35:34]

SARA WHITLOCK: Eso tiene mucho sentido. Gracias. Nuestra última pregunta para usted es, a medida que las poblaciones fluctúan, ¿qué lecciones se han aprendido de los diferentes estados, aquellos que ampliaron Medicaid en comparación con los que no lo hicieron y qué se aprendió sobre la inscripción, los efectos en la salud y los pagos de Medicaid?

[00:35:50]

TIMOTHY MCBRIDE: Como mencionó la Dra. Cole, probablemente haya cientos. Pueden visitar el sitio web de Kaiser y encontrarán un compendio de probablemente más de 400 estudios que se han realizado sobre la expansión de Medicaid a los que recurro con frecuencia. Y la verdad es que es abrumador. Sabemos que los efectos de la expansión de Medicaid, con tan solo analizar eso, son abrumadores, es decir, son casi totalmente positivos. Hay algunos otros estudios que son neutrales o negativos, pero la mayoría de ellos son positivos en cuanto al impacto, y son positivos en la salud.

No hay muchos que se centren específicamente en las zonas rurales, pero hay algunos. Y apuntan en la misma dirección que la mayoría de los estudios generales. Por lo tanto, tenemos efectos positivos en la reducción de los gastos de bolsillo, el aumento de los seguros y la mejora de la salud. Pero el que más o menos citaré, porque la Dra. Cole y el Dr. Layton ya citaron otros, es la mejora del desempeño financiero de los hospitales. Como más o menos mencioné, sabemos que la expansión de Medicaid, en particular, ha mejorado el desempeño financiero de los hospitales que ampliaron Medicaid. Y esos efectos varían en cierta medida.

Pero cabe señalar que hemos ampliado Medicaid en 40 estados y hay 10 estados que no lo han ampliado. De esos 10 estados, casi todos están en el sur. De esos 10 estados, 3 de esos estados, Texas, Florida y Georgia, tienen el 75 por ciento del resto de personas sin seguro en los Estados Unidos, lo cual es algo difícil de concebir. Pero, bueno, ese es un factor importante. Y la gente no lo sabe, pero yo tenía un contrato con la Oficina Federal de Política Sanitaria Rural. Ni siquiera ellos lo sabían. Pero ¿sabían que el 75 por ciento de la población rural de los Estados Unidos vive en el sur o en el Medio Oeste? Si lo piensan, si no hemos ampliado Medicaid en el sur, la mayoría de la población rural vive en el sur o en el Medio Oeste. Por lo tanto, si no hemos ampliado Medicaid en el sur, hemos dejado atrás a gran parte de la población rural. Y eso es muy importante.

Pero, volviendo a su pregunta, cuando ampliamos Medicaid, sí ayudó a los hospitales rurales. Y lo último que quiero decir es que le hizo una pregunta a la Dra. Cole sobre si tenemos pruebas de lo que hubiera pasado si hubiéramos recortado Medicaid. Y eso me inspiró a pensar en un ejemplo de Misuri en 2005. Teníamos pruebas de ello. Y podríamos buscarlo. Y si alguien lo quiere, envíenme un correo electrónico, puedo enviarles esa evidencia. Recortamos Medicaid en un 10 por ciento, 10 puntos porcentuales en nuestro estado. El 10 por ciento de los fondos, el 10 por ciento de las personas se quedaron sin Medicaid porque el gobernador llegó y dijo que quería hacerlo por el déficit presupuestario y todo eso. Y los recortes fueron devastadores. En ese momento, terminamos excluyendo a más de 100,000 personas de Medicaid. Terminamos… esto lo recuerdo vívidamente. Las personas discapacitadas que tenían sillas de ruedas perdieron sus baterías. El estado no pagaba por sus baterías ni sus sillas de ruedas. Y hubo grandes recortes en los hogares de ancianos. Tuvieron que revertir muchas de esas cosas. Y el siguiente gobernador que llegó ganó probablemente al revertir muchos de los recortes de Medicaid. Pero eran bastante graves. Recuerdo que más de 100,000 personas perdieron su cobertura de Medicaid en esa situación. Y hay un artículo de Health Affairs al respecto que hicieron Steve Zuckerman y otros.

[00:39:57]

SARA WHITLOCK: Esas son algunas estadísticas increíbles sobre la cantidad de personas en el sur que podrían estar siendo excluidas de Medicaid. Gracias por compartirlo. Ahora vamos a empezar haciéndoles unas preguntas a todos los científicos aquí presentes, las preguntas las están enviando los periodistas en línea. Quiero recordarles que pueden enviar sus preguntas escribiendo en el cuadro de preguntas y respuestas que se encuentra en la parte inferior de la pantalla de Zoom.

[00:40:16]

SARA WHITLOCK: Para iniciar la conversación, quiero preguntar a todos nuestros expertos aquí presentes sobre la cobertura periodística que están viendo sobre Medicaid y los recortes presupuestarios federales que podrían afectar al programa. ¿Qué creen que están haciendo bien los periodistas? ¿Y qué podrían estar haciendo mejor? Y quizás, Dra. Cole, me dirija a usted primero.

[00:40:32]

MEGAN COLE: Empezaré con lo que he visto y que creo que ha sido una buena cobertura y es que estos recortes de Medicaid son en realidad problemas de los estados rojos y azules. Y creo que argumentar por qué los recortes de Medicaid podrían ser particularmente perjudiciales para los estados rojos, donde creo que hay más oportunidades políticas para oponerse a algunas de estas cosas, estados como Kentucky, Virginia Occidental y Luisiana, que creo que podrían verse particularmente perjudicados por estos recortes. He visto mucho de eso en los mensajes ahora mismo. Y creo que es particularmente poderoso e importante enfatizarlo. Creo que, en términos de pensar en cómo la cobertura periodística podría ser mejor, lo único que voy a señalar es que creo, como todos hemos visto, que hay una creciente narrativa en torno al despilfarro y a que simplemente lograremos estos recortes porque hay toneladas de desperdicio, el 50 por ciento de todo el gasto es desperdicio. Y, que si nos deshacemos del despilfarro estaremos bien. Creo que esa narrativa está —discúlpenme— muy mal informada. Y creo que realmente es importante denunciar eso e investigarlo en la cobertura periodística. Por ejemplo, ¿qué significa ese 50 por ciento de desperdicio? ¿Es una estadística válida? Sabemos que el despilfarro es muy difícil de definir. Viene en muchos términos. Se presenta de muchas formas. A menudo es algo arbitrario y difícil de clasificar clínicamente. Por eso es difícil de definir y es difícil de medir.

Por lo tanto, realmente no tenemos una estadística válida sobre el grado en que hay despilfarros en el sistema. Nadie quiere despilfarrar, pero creo que transferir los costos del gobierno federal a los estados no necesariamente aborda ese despilfarro. Y, de hecho, vemos propuestas de políticas, como los requisitos laborales de Medicaid, que sí podrían aumentar significativamente la cantidad de despilfarro administrativo solo por lo que se requiere para administrar esos programas.

[00:42:22]

SARA WHITLOCK: Es un gran punto y tiene mucho sentido. Dr. Layton, ¿hay algo que quiera añadir?

[00:42:27]

TIMOTHY LAYTON: Sí, lo principal que creo que a menudo se pasa por alto en la cobertura periodística de Medicaid es pensar en la incidencia de la cobertura de Medicaid. A partir del experimento del seguro médico de Oregón y otros estudios —el Dr. McBride empezó a hablar de esto—, pero sabemos que, desde el punto de vista financiero, cuando le damos Medicaid a alguien, reciben unos 30 centavos por cada dólar de lo que cuesta. Ahora bien, la pregunta es “¿quién se queda con los otros 70 centavos?”. Y una gran parte de eso son hospitales y proveedores de atención médica, ¿verdad?

Y podemos razonar esto de diferentes maneras. Podemos pensar en esto como: “Queremos que estos fondos se destinen a estas personas, no a los proveedores”. Esa es una forma de plantearlo. Pero otra forma en que podría pensarse es que, como quería decir Tim, es que no son solo las personas a las que se dirige el programa de Medicaid las que se benefician de Medicaid. Hay muchas personas que se benefician más allá de los beneficiarios explícitos, es decir, los proveedores de atención médica y los hospitales y otros. Por eso, cuando hablamos de recortes en Medicaid, sí, hablamos de recortes para los afiliados a Medicaid, pero también hablamos, en cierto modo, de recortes aún mayores para los proveedores de atención médica.

Una especie de punto relacionado con eso, que creo que a menudo se pasa por alto, es cuál es el tipo de contrafáctico cuando eliminamos Medicaid. Y no es gratuito, ¿verdad? Entonces, muchas personas seguirán recibiendo muchos cuidados y eso se paga de alguna manera y, por lo general, no son ellos los que pagan. Se trata, una vez más, de los hospitales y los proveedores, pero también de otros programas gubernamentales y demás. Así que creo que lo que me encantaría ver es mucha transparencia en cuanto a los costos de Medicaid, pero también tener muy claro lo contrafáctico y la alternativa que se traduce en que se destina mucho menos dinero a los proveedores de atención médica, y algo que no es gratuito y que todavía le cuesta dinero al gobierno ahora mismo. Sí, ofrecer Medicaid es más caro que no proporcionar Medicaid, pero no es el costo total de Medicaid. El costo contable total de Medicaid es mayor que el costo de proporcionarlo, ¿no? Así que creo que reconocer eso y entender, pensar realmente en cómo son estos mundos contrafácticos, creo que sería muy útil.

[00:45:09]

SARA WHITLOCK: Es genial tener en cuenta eso. Gracias. Y, Dr. McBride, ¿quiere añadir algo sobre la cobertura periodística de Medicaid?

[00:45:15]

TIMOTHY MCBRIDE: En primer lugar, voy a decir lo que ellos dijeron. Mis dos colegas estuvieron fantásticos y voy a acentuar lo que dijeron dentro de un minuto. Pero, antes que nada, para los periodistas, este es un tema muy difícil y hacen un gran trabajo al cubrir una verdadera montaña rusa. Creo que una de las mejores cosas que hacen es cubrir lo que parece un caos en términos de políticas en Washington, D. C. y en el mundo. Así que creo que es genial. Creo que lo que el Dr. Layton y la Dra. Cole acaban de decir, solo quiero acentuarlo. En particular, el punto sobre los requisitos laborales, y creo que realmente necesitamos hacer hincapié en eso. La idea de qué constituye un despilfarro va a ser un tema muy importante de aquí en adelante. Y creo que tenemos que desentrañar eso. El 100 por ciento está de acuerdo en que si hay despilfarros, hay que deshacerse de ellos.

Pero lo que es un despilfarro se va a mitologizar mucho en el futuro. Y simplemente digo que habrá gente que dirá que el grupo de expansión para adultos es un despilfarro. Y habrá personas que dirán que hay personas sanas que reciben Medicaid y eso es un despilfarro. Y eso es algo por lo que insto a los periodistas a desentrañar esa conversación, porque la Ley de Cuidado de Salud Asequible se diseñó para ayudar a que obtengan cobertura de Medicaid las personas que no pueden obtener un seguro médico asequible de otra manera. Y eso era lo que intentaba decir. Estas personas reciben Medicaid y están trabajando y no pueden obtener un seguro médico de otra manera, y no es un despilfarro que esto esté sucediendo. Eso es lo que quería decir la Dra. Cole.

Y, por último, lo que quería decir el Dr. Layton —y estaba ampliando algo que yo dije— es que gastar en Medicaid es un ingreso para otra persona, y hay que tener eso en cuenta. En un sistema económico, si recortamos el gasto, podemos decir que es genial, que recortamos USD 880 mil millones, pero ¿de quién son esos ingresos? Son ingresos para los hospitales, son ingresos para los médicos, y eso va a ser muy difícil para los sistemas rurales y para los hospitales rurales y los sistemas urbanos. Sí, va a ayudar a los contribuyentes, pero hay que tener en cuenta quiénes van a resultar perjudicados. Aquí hay ganadores y perdedores. Así que tengan en cuenta eso.

[00:47:56]

SARA WHITLOCK: Eso tiene mucho sentido. Gracias por añadirlo. Ahora voy a pasar a algunas preguntas de los periodistas. Una que creo que probablemente sea primordial para muchos de nosotros del Atlanta Journal-Constitution es que entendemos que el comité que supervisa Medicaid ha recibido la orden de recortar USD 880 mil millones de algo, pero que también el presidente ha dicho que los beneficios de Medicaid no se recortarán. Dada la suma de dinero involucrada, ¿hay alguna probabilidad de que se puedan hacer recortes por un valor de USD 880 mil millones sin reducir los beneficios o simplemente transfiriendo esos costos a los estados? Tal vez, Dr. Layton, podamos empezar con usted.

[00:48:30]

TIMOTHY LAYTON: Sí. Tengo entendido que si mantenemos a Medicare como está y no lo tocamos, es esencialmente imposible lograr esos recortes de gastos sin imponer la mayor parte de ellos sobre Medicaid. La pregunta sobre si hay formas de recortar Medicaid que puedan lograrlo, que tal vez los beneficiarios lo sientan menos, tiene matices y realmente depende del origen de los recortes. Como hemos mencionado, algunas de las principales cosas que la gente ha señalado consisten en recortar la tasa del FMAP para la población de la expansión. Eso definitivamente transferiría muchos costos a los estados, pero no solo haría eso. Quiero decir, algunos estados van a abandonarlo y, por lo tanto, la gente perderá la cobertura. Hasta cierto punto, se podría decir que esa es la decisión del estado, sí, y que no fueron los federales quienes recortaron los beneficios de Medicaid, pero están recortando la cantidad que reciben.

Y la vía causal continúa hasta las personas que pierden la cobertura en esos casos. Creo que los límites al crecimiento y cosas así probablemente no tendrían un impacto tan inmediato ni tan explícito en los propios beneficiarios de Medicaid. Se verán afectados, pero creo que es mucho menos probable que se produzca mediante la eliminación total de la cobertura, lo que obviamente sería lo más impactante para los beneficiarios de Medicaid y, en cambio, se trataría de cambios marginales en el propio programa que eliminarían beneficios opcionales, como la cobertura dental y demás.

Pero repito que estos beneficios opcionales no son necesariamente triviales. En el pasado, los estados tenían límites bastante estrictos sobre la cantidad de recetas que las personas podían surtir. Creo que, en Texas, durante mucho tiempo, se podían surtir tres recetas al mes y, cuando eso se relajó, hubo menos personas que acababan yendo al hospital. Este tipo de decisiones marginales tiene un impacto real en la salud, pero repito que si se van a hacer recortes, en cierto sentido, ese tipo de límites al crecimiento probablemente se sientan menos y probablemente le den una “negación verosímil” a los políticos al poder decir que no recortaron el crecimiento, sino que simplemente recortaron cómo contribuyen, cómo contribuye el gobierno federal y luego veremos cómo los estados toman decisiones sobre cómo quieren responder a eso. Así que creo que probablemente lo que dicen, en sus mentes, es que es casi seguro que proviene de Medicaid. Es probable que estén justificando lo que dicen acerca de no recortar los beneficios de Medicaid diciendo que, al final, los recortes reales se deben a decisiones estatales, pero repito que son decisiones estatales en respuesta a los cambios en las normas federales de financiación, ¿verdad?

[00:51:50]

SARA WHITLOCK: Eso tiene mucho sentido. Gracias. Vamos a hacer un seguimiento rápido sobre ese punto y también le dirigiré esta pregunta a usted, Dr. Layton. Esta es de Central Valley Journalism Collaborative. Se preguntan cómo la administración actual dice que está haciendo recortes donde puede para detener el fraude en Medicaid y siente curiosidad por saber si se está produciendo mucho fraude.

[00:52:08]

TIMOTHY LAYTON: A ver, hay una cantidad considerable de fraude en Medicaid. No está en el orden de magnitud de estos recortes, como dijo Megan. Sí, la Oficina del Fiscal General de cada estado tiene una unidad de fraude de Medicaid que está más que autofinanciada, de manera que hay suficiente fraude como para mantener a estas unidades en funcionamiento. Pero también los federales y los estados están recuperando gran parte de ello mediante litigios bastante agresivos, por lo que hay cierto fraude. Hay despilfarro, y una parte no es trivial. Como mencioné antes, hay formas en las que los estados juegan con el sistema, cosas como los impuestos a los proveedores en los que el estado le cobra un impuesto al proveedor, pero luego los federales se quedan con ese dinero y básicamente hacen que el proveedor quede exento de responsabilidad, pero extrae más dinero del gobierno federal. O, como saben, los estados realizan transferencias intergubernamentales que extraen más dinero del gobierno federal. Así que hay cosas así, y la CBO estima que se trata de costos no triviales, cientos de miles de millones de dólares a lo largo de 10 años, por lo que podrían usarse.

Dicho esto, estos existen desde hace mucho tiempo y no ha habido mucho apetito político por quitarlos porque los estados que los utilizan no son exclusivamente azules ni exclusivamente rojos, sino una combinación de ambos. Así que creo que se está despilfarrando, para que quede claro, pero esa no ha sido una parte importante de… Las propuestas que he visto han sido centrarse realmente en ese despilfarro, lo que en realidad no sería tan difícil, pero no es ahí donde han estado hablando de centrar sus esfuerzos.

[00:54:03]

SARA WHITLOCK: Gracias. Solo nos quedan unos minutos, así que voy a tratar de responder un par de preguntas con bastante rapidez. Tenemos una pregunta de un periodista independiente sobre cómo creemos que los recortes propuestos afectarán los servicios domiciliarios y comunitarios para los adultos mayores en particular. ¿Eso implicará más colocaciones en hogares de ancianos, lo que le costará más al sistema de salud? Dra. Cole, le dirigiré esta pregunta a usted.

[00:54:25]

MEGAN COLE: Creo que depende en gran medida del tipo de recortes que acaben ocurriendo, así que aún no sabemos exactamente cómo serán estos recortes y a quiénes afectarán. Creo que cualquier tipo de reducción en los reembolsos o en la elegibilidad podría afectar a las personas que necesitan servicios domiciliarios y comunitarios, ya sea que eso signifique que ya no son elegibles o que algunos de esos servicios se reduzcan para ahorrar dinero a medida que los costos pasen a los estados. Tendrán que identificar las oportunidades para ahorrar dinero, dado que los estados tienen que equilibrar su presupuesto, por lo que creo que muchos de los detalles dependen realmente del tipo de recortes específicos que veamos.

[00:55:05]

SARA WHITLOCK: Eso tiene sentido. Hago un seguimiento rápido que está más o menos relacionado con esto del Tri-City Herald de Kennewick, Washington. ¿Cómo afectarían los recortes a la atención de las personas que no reciben Medicaid? Por ejemplo, si se recortan los servicios y no tienen cuidado de ancianos para sus familiares o si aumentaran los tiempos de espera en la sala de emergencias. ¿Cómo se verían afectadas las personas que rodean a los beneficiarios de Medicaid?

[00:55:27]

MEGAN COLE: Como venimos diciendo, creo que estos recortes tendrán un impacto no solo en los beneficiarios de Medicaid, sino también en economías y sistemas de salud completos , en especial en los sistemas de salud de las redes de seguridad, los centros de salud comunitarios y los hospitales rurales. Por lo tanto, a medida que esas instituciones tengan menos ingresos de los pacientes, es posible que se enfrenten a reducciones en los servicios. Podrían cerrar ciertos centros según las finanzas. Podrían eliminar personal. Por lo tanto, esto afecta no solo a las personas inscritas en Medicaid, sino también a cualquier persona que reciba servicios de esos proveedores de otro modo.

[00:55:57]

TIMOTHY MCBRIDE: Podría hacer un comentario muy rápido sobre esto. Es posible que los periodistas y otras personas hayan oído hablar de lo que se llama la “cancelación” o “unwinding”, en la que retiramos a las personas de Medicaid después de la emergencia de salud pública. Estoy analizando algunos datos sobre los que espero hacer un informe en las próximas dos semanas y se han realizado un par de estudios sobre lo que les ha sucedido a las personas que perdieron su cobertura de Medicaid. Y les voy a contar una trivialidad rápida sobre ese tema. De las personas en Misuri que perdieron su cobertura de Medicaid, la mitad tiene un seguro patrocinado por el empleador, lo cual es bueno, pero el 30 por ciento de las personas terminó recibiendo atención sin remuneración o sin seguro cuando acudió a la sala de emergencias. Así que piensen en eso. Tienen que pagarlo de su bolsillo o el hospital termina asumiendo los costos. Así que ese es el costo real para el sistema o para la gente, porque el hospital no va a recibir ese dinero o la persona va a tener una deuda médica. Ese es el costo real.

[00:56:56]

SARA WHITLOCK: Eso tiene sentido. Y le haré una pregunta rápida, Dr. McBride. Es de la radio pública KUNC en Greeley, Colorado. Una pregunta rápida sobre cuáles son las tasas de inscripción en Medicaid en las áreas rurales en comparación con las urbanas.

[00:57:09]

TIMOTHY MCBRIDE: Si nos fijamos en el… Se trata del estudio que ahora cita Georgetown. Dice que las zonas rurales representan el 18 por ciento y las urbanas el 16 por ciento, y esas cifras se basan en las cifras del censo. Si nos fijamos en las cifras administrativas, son un poco más altas, pero están entre el 18 y el 16 por ciento. Y pueden ir al sitio web de Georgetown, y eso está siendo muy citado. Pueden ver los números estado por estado y condado por condado, y esos números se están difundiendo bastante ampliamente. Hay un informe ASPE que también está disponible. En cuanto al ASPE, el Departamento de Salud y Servicios Humanos tiene un informe que data de octubre de 2024. Envíenme un correo electrónico si quieren obtener más detalles.

[00:57:52]

SARA WHITLOCK: Es fantástico saber que la gente puede acudir allí para obtener esas cifras. Y una última pregunta de la radio pública relacionada con la atención rural. Esta es de la radio pública WXPR de Rhinelander, Wisconsin. El periodista está interesado en saber cómo Medicaid apoya a las comunidades tribales rurales y la atención médica para los ciudadanos tribales. Si tiene algún dato al respecto, Dr. McBride.

[00:58:11]

TIMOTHY MCBRIDE: Esa es una pregunta fascinante a la que le podríamos dedicar una hora entera. Las comunidades tribales son una cuestión realmente difícil e interesante. Tenemos el Servicio de Salud de los Indígenas que se ocupa de ayudar a las comunidades tribales. Así que el Servicio de Salud de los Indígenas existe, pero lo importante es darse cuenta de que básicamente se trata de un sistema de prestación de servicios para las personas de las comunidades tribales. Sin embargo, muchas personas que son indígenas estadounidenses también tienen cobertura de Medicaid y viven en comunidades rurales y urbanas y, de hecho, muchas de ellas viven en comunidades urbanas y reciben Medicaid.

Entonces, lo importante que hay que tener en cuenta acerca de las comunidades tribales es que también se verán afectadas por los recortes de Medicaid, porque muchas de ellas reciben Medicaid y no sabemos qué va a pasar con el Servicio de Salud de los Indígenas. No he escuchado nada, pero todo lo demás se está viendo afectado, así que no me sorprendería… De hecho, creo haber oído, pero no recuerdo, que el Servicio de Salud de los Indígenas perdió una buena parte del personal. Así que pueden buscar eso. Pero es importante tener en cuenta que el Servicio de Salud de los Indígenas funciona como un sistema de centro de salud federalmente calificado como un sistema de prestación de servicios para las comunidades tribales, pero el sistema de financiación y la forma en que las personas obtienen su seguro para las comunidades tribales suele ser Medicaid. Así que es importante… Las comunidades tribales tienen tantas dificultades como cualquier persona en las comunidades rurales, si no más, debido a su estado de salud y a sus bajos ingresos e índices de pobreza.

[00:59:55]

SARA WHITLOCK: Muchas gracias. Se nos acaba el tiempo, así que quiero preguntarles rápidamente a cada uno de ustedes, en unos 30 segundos, ¿cuál sería un mensaje clave para los periodistas que cubren Medicaid durante los recortes presupuestarios federales? Empezaré con usted, Dra. Cole.

[01:00:09]

MEGAN COLE: Por supuesto. Creo que, para resumir nuestra conversación, creo que la única manera de lograr recortes de USD 880 mil millones es realmente mediante recortes sustanciales en el programa de Medicaid tal como lo conocemos, lo que inevitablemente tendrá un impacto en los niños, las pacientes embarazadas, las personas que necesitan servicios de cuidados a largo plazo y los servicios de salud conductual. Y estos recortes no solo afectan a los beneficiarios de Medicaid, sino que también afectarán a los hospitales, a los centros de salud comunitarios y, en realidad, a comunidades y economías enteras.

[01:00:38]

SARA WHITLOCK: Gracias. ¿Dr. Layton?

[01:00:39]

TIMOTHY LAYTON: Sí, solo voy a decir que Medicaid es un programa caro. Principalmente es caro porque la atención médica es cara y, de hecho, Medicaid es una forma bastante eficiente de ayudar a las personas a acceder a la atención médica, a utilizarla y a mejorar su salud. Y es posible que se puedan hacer algunos ajustes en los márgenes para que sea un poco más barato, pero en general es mucho más barato que todas las demás formas en que ofrecemos seguro médico a las personas y cobertura médica a las personas. Es muy poco probable que vayan a haber recortes sin repercusiones. Y cualquier recorte que vayamos a hacer en Medicaid, la mayoría de ellos tiene más probabilidades de ir demasiado profundo en lugar de ser superficiales con respecto de otros programas.

[01:01:37]

SARA WHITLOCK: Gracias. ¿Dr. McBride?

[01:01:39]

TIMOTHY MCBRIDE: Estoy ciento por ciento de acuerdo con mis colegas en cuanto a lo bajo que es el costo. También tiene la tasa de crecimiento del gasto más baja en comparación con Medicare y la cobertura privada. Y la última observación que haré es una que mencioné antes: si saben algo sobre Medicaid, deben saber que el 60 por ciento del gasto se destina a beneficiarios ancianos, ciegos y discapacitados. Y si pensamos en esto, como hemos estado señalando, es que USD 880 mil millones, si provienen de Medicaid, esa es la población a la que Medicaid ayuda. Y se trata de personas que reciben Medicaid por una razón, porque este es su seguro de último recurso. Sin embargo, el 75 por ciento de las personas que reciben Medicaid, la mayoría son niños. Y tienen un costo relativamente bajo, como señaló el Dr. Layton. Así que, irónicamente, muchas de las personas que reciben Medicaid son niños con un costo relativamente bajo. Pero la mayoría de los costos es para personas con discapacidades, personas en hogares de ancianos y personas con enfermedades crónicas. Así que piensen en a quiénes estamos brindando servicios y dónde están esos costos.

[01:02:56]

SARA WHITLOCK: Muchas gracias. A nuestros científicos aquí presentes, muchísimas gracias por incluir tantos conocimientos valiosos en esta sesión informativa en un momento en que es muy importante entender Medicaid y nuestra red de cobertura médica. Y gracias a todos los periodistas que se tomaron el tiempo de estar aquí para obtener un contexto más profundo para usar de base para su cobertura. Y espero verlos en nuestra próxima sesión informativa.