Dr. Mark Holmes: Cierres de hospitales rurales

Lo siguiente fue traducido de la entrevista original realizada en inglés.

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MARK HOLMES: Soy Mark Holmes y trabajo como director del Centro de Investigación de Salud Rural de Carolina del Norte en la Universidad de Carolina del Norte. Estudio los hospitales rurales y la atención médica rural en general.

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MARK HOLMES: Desde 2010, 149 comunidades rurales han perdido su hospital. Es algo que ha variado a lo largo de los años, y algunos años presentan índices más altos que otros. Sin embargo, el de 2019 fue el más alto desde que se empezaron a llevar registros en 2005. En 2019, hubo 17 cierres. En 2020 (es decir, apenas un año después) 18 cierres marcaron un nuevo punto crítico y, durante la pandemia, el gobierno federal brindó mucho apoyo para ayudar a mantener abiertos los hospitales. Sabíamos que era importante mantener los centros de atención médica abiertos para ayudar a controlar la pandemia. Y ahora que ese dinero, ese apoyo, ha desaparecido, empezamos a ver que las presiones retornan.

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MARK HOLMES: Hay varias razones que explican este aumento o la cantidad de cierres de hospitales rurales, y podemos dividirlas en algunas categorías generales. La primera sería la población, y las zonas rurales de Estados Unidos han cambiado en los últimos 25 años. Hay más gente mayor. En varios lugares ha habido una reducción de la población, y las economías rurales también han tenido algunos reveses, lo que dificulta el funcionamiento de los hospitales rurales. Tienen menos clientes por los que pagan los programas de seguro médico público, como Medicare y Medicaid, los cuales suelen pagar menos que los planes privados comerciales. Eso ha creado un entorno económico con dificultades considerables para muchos hospitales rurales. También hablamos de la práctica. Son tres P, creo, como generalmente lo veo: población, práctica… La forma en que prestamos atención médica ha cambiado en las últimas décadas, y lo que solía ser causa de una hospitalización de cuatro días con frecuencia se puede manejar de forma ambulatoria. Eso significa que muchos de los hospitales que se construyeron hace 40 años son demasiado grandes para la comunidad en la que se encuentran, y tienen que calefaccionar y refrigerar mantener en condiciones un ala de hospitalización con 25 camas cuando tienen tres o cuatro personas cada noche. Es costoso. La tercería P sería el pago. La atención médica en general y la forma en que las aseguradoras pagan por la atención médica han cambiado mucho. Ahora se da prioridad al volumen, por lo que se incentiva a los prestadores de servicios de salud, entre ellos los hospitales, a expandirse y ofrecer una gama completa de servicios atención médica. Así, el sistema maneja al profesional de atención primaria que determina que tal vez un paciente necesita un reemplazo de cadera. Entonces el paciente va al cirujano ortopédico de ese sistema y este le dice: “Sí, hagámoslo”. Y luego va al hospital donde se hace el procedimiento, y luego a la rehabilitación que forma parte de ese sistema. En resumen, se ha creado un incentivo económico para una especie de atención integral que aborda todos los aspectos de la salud la persona. Y eso puede significar que los residentes rurales ahora vayan a la ciudad para operarse, cuando antes habrían regresado a la comunidad rural para recibir atención de rehabilitación y seguimiento. Ahora es más probable que se queden en la zona urbana, lo que significa, una vez más, una reducción en el volumen de actividades, menos clientes y menos pacientes en los hospitales rurales.

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MARK HOLMES: Aproximadamente la mitad de los hospitales rurales pierden dinero en un año. Algunos hospitales pierden dinero todos los años y están agotando sus reservas de efectivo. En otros casos, es posible que tengan un buen año y luego un mal año. Depende de qué tan intensa haya sido la temporada de gripe, de si perdieron a un profesional sanitario clave y por ende hay un servicio que ya no pueden ofrecer, de si construyeron una nueva ala en sus instalaciones o algo parecido. Hay muchas razones por las que está ocurriendo. Sin embargo, en general, en un año aproximadamente la mitad de los hospitales rurales pierden dinero. Y es muy difícil que eso sea sostenible, y se sabe que la cifra ha aumentado con el tiempo. Era del 30 % hace unos años y del 40 % hace un par de años, y ahora ha aumentado a aproximadamente el 50 %, según cómo se haga el cálculo exactamente. Pero si uno de cada dos hospitales rurales pierde dinero, es una verdadera dificultad que sean una parte sostenible de nuestro sistema de salud, y hay que hacer algo para mantener su disponibilidad para los residentes rurales.

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MARK HOLMES: El Congreso suele analizar los hospitales rurales y pensar en nuevos modelos y decir: “Están bajo presión. ¿Podemos modificar algo y permitirles seguir adelante?” El modelo más reciente es el del hospital rural de urgencias, y se debe considerar básicamente como un hospital que no admite pacientes internos. Cuando un hospital cierra, por lo general, una de las primeras cosas que la comunidad nota es la pérdida de la sala de emergencias. El hospital rural de urgencias se basa en eso y dice: “Vamos a poner una sala de emergencias en esta comunidad, pero haremos que funcione sin la parte tradicional de un hospital, que son las hospitalizaciones”. Estos hospitales rurales de urgencias pueden prestar otros servicios, pero por lo general se encuentran en comunidades más pequeñas donde el hospital se enfrentaba a dificultades y probablemente se estaba pensando en cerrarlo o cambiar sustancialmente su prestación de servicios. Desde el 1 de enero de 2023, 30 hospitales han optado por convertirse en hospitales rurales de urgencias.

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MARK HOLMES: Para nosotros es más fácil ver cómo influye el hospital en la salud y la atención médica de una comunidad, pero las repercusiones son mucho más amplias. A menudo, un hospital es el mayor o el segundo empleador más grande de una población rural, por lo que el cierre de un establecimiento que tenía 100 o 150 empleados, según el tamaño, sin duda tiene un impacto económico. Y más allá de ello, se trata no solo de los empleados, sino de todos los servicios que el hospital contrata directamente o brinda indirectamente. La florería de enfrente, donde la gente paraba a comprar flores antes de ir a visitar a su ser querido en el hospital. El jardinero o paisajista que prestaba servicios al hospital. Los distribuidores de alimentos que se encargaban de que la cafetería tuviera toda la comida necesaria. Así que ese cierre puede tener un efecto dominó en toda la comunidad. Además, se sabe que un hospital es importante para la gente que desea mudarse a esa comunidad o permanecer en ella. Las grandes áreas metropolitanas suelen enorgullecerse de sus equipos deportivos profesionales, pero lo mismo ocurre con las comunidades rurales y su hospital. Forma parte de su identidad, une a los miembros de la comunidad y les da algo de lo que sentirse orgullosos y con lo que realmente puedan identificarse. Entonces, cuando cierra, las cosas se ponen más difíciles. Hay cosas que claramente constituyen un servicio valioso para esa comunidad. Entonces, en cuanto a la retención, la gente lo piensa y dice: “Me estoy haciendo mayor. Necesito tener acceso fácil a la atención médica. Este sitio ya no es para mí”. Cuando analizamos las comunidades rurales que se han expandido y han añadido un hospital, al iniciar la construcción, es habitual que el alcalde o el presidente del organismo de desarrollo económico local hable sobre la importancia del hospital para alentar a las personas a mudarse allí. Intente contratar a un maestro nuevo para la escuela cuando no hay un hospital o una planta de fabricación, cuando la sala de emergencias más cercana está a 20 millas de distancia y las tasas de indemnización laboral pueden depender de lo cerca que esté el servicio de urgencias de la zona. Por lo que también tiene un amplio impacto económico. Por último, el hospital a menudo sirve como un nexo de actividad social, y esa actividad social puede ser reunirse un viernes por la noche, pero también invertir y trabajar juntos, la red comunitaria. Cuando visitamos instalaciones y hacemos estudios de casos, por ejemplo, para ver cómo pueden prosperar las comunidades rurales cuando se enfrentan a dificultades, algo que tienen en común esas historias es el papel que desempeña el hospital. Son los que abrieron al público la sala de juntas un martes por la noche. Compraron la cena para que los activistas de la comunidad se reunieran y dijeran: “¿Qué vamos a hacer con el problema de los adolescentes que conducen en estado de ebriedad? ¿Qué vamos a hacer con la crisis de los opioides?” Y el personal del hospital podía brindarles apoyo. Entonces, el hospital a menudo desempeña un papel más amplio también en lo referente a la salud pública, no solo a la atención médica.

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MARK HOLMES: Se están probando varios enfoques diferentes, pero, en última instancia, la verdad es que muchos de ellos se reducen a la cuestión del volumen. Lo que quiero decir con eso es que es más costoso prestar atención médica en las comunidades rurales porque, cuando hay tres pacientes en un ala del hospital, el costo por cama, por paciente, es más alto que en un establecimiento más grande. Debemos pensar en modelos de pago que reconozcan la realidad económica de los hospitales rurales, y es algo importante para todos, no solo para las personas que viven en comunidades rurales. Si alguna vez acampó en una zona montañosa, o fue a la playa y lo picó una medusa, o condujo entre ciudades por la autopista interestatal… Es importante para todos porque queremos poder tener acceso a esa atención médica cuando la necesitemos, y claramente es importante para las zonas rurales de Estados Unidos que nos brindan alimentos, combustible y diversión, y es importante asegurarnos de que nuestro sistema de salud rural siga prosperando.